Załącznik Nr 2 do
KI-55

OŚWIADCZENIE

DANE OSOBOWE OSOBY SKŁADAJĄCEJ OŚWIADCZENIE	
	Imię i nazwisko:	
	PESEL:	
	Adres:	
	Ulica (nr domu/lokalu):	Kod pocztowy:	Miejscowość:	
	Imię i nazwisko ucznia:	Szkoła:	

Ja  niżej  podpisany/podpisana w  związku z  ubieganiem się  o  przyznanie (przyznanym) stypendium/ zasiłku szkolnego oświadczam, że:

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….. 
Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczeni (art. 90n, ust. 5a ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j.: Dz. U. z 2021 r., poz. 1915 ).

……………………………………………………
data i podpis osoby składającej oświadczenie