Strona główna Formularze Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego oraz umieszczenia urządzenia obcego w drodze Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego oraz umieszczenia urządzenia obcego w drodze Wypełnij formularz Dane wnioskodawcy Rodzaj Osoba fizyczna Instytucja Imię, drugie imię i nazwisko Nazwa PESEL NIP REGON Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość E-mail i telefon Dane wniosku Nr i nazwa drogi, odcinka Miejscowość Odcinek (od km, do km) Dokładne określenie rodzaju robót Parametry zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywanych robót Jezdnia - (długość w m, szerokość w m, powierzchnia w m2) Rodzaj nawierzchni jezdni Inne elementy - (długość w m, szerokość w m, powierzchnia w m2) Rodzaj nawierzchni innych elementów Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w wyniku prowadzenia robót Dane Generalnego Wykonawcy Imię i nazwisko Generalnego Wykonawcy Dane kierownika robót Kierownik robót (imię, nazwisko, tel. służbowy) Nr dowodu osobistego kierownika robót oraz organ wydający Adres zamieszkania kierownika robót Inspektor nadzoru Imię i nazwisko inspektora nadzoru Instytucja i nr telefonu służbowego Dane wniosku Planowany termin zajęcia pasa drogowego (od dnia, do dnia) Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF
